介護保険各種申請書

介護保険各種申請書・届出書関係

介護保険 居宅サービス計画作成依頼・変更届出書

◎居宅サービス計画作成依頼届出書 [Wordファイル／75KB]

要介護認定された方がケアマネジャーに計画作成を依頼する際に使用します

◎介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書 [Wordファイル／78KB]

要支援認定された方がケアマネジャーに計画作成を依頼する際に使用します

要介護・認定申請書

◎介護保険認定申請書 [Wordファイル／65KB]

要介護・要支援認定の申請をするための様式です。

◎介護保険区分変更申請書 [Wordファイル／35KB]

要介護・要支援認定の区分変更を申請するための様式です。

負担限度額認定申請書

◎負担限度額認定申請書 [PDFファイル／126KB]

◎負担限度額認定申請書（記入例） [PDFファイル／145KB]

介護保険施設入所者の食費・居住費の減額を申請する様式です。
介護保険施設（特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院）に入所（ショートスティを含む）された場合、一定の条件により食費・居住費が減額されます。

社会福祉法人等利負担減額軽減申請書

◎社会福祉法人等利負担減額軽減申請書 [Wordファイル／48KB]

社会福祉法人による利用者負担軽減制度では、市民税非課税世帯の方が、対象となる介護保険サービスを利用する際に軽減確認証を提示することで、利用者負担額の１割負担分が２５％等、食費・居住費が２５％等、それぞれ軽減されます。

個人情報提供依頼書

◎個人情報提供依頼書 [Wordファイル／40KB]

居宅サービス計画等を作成する事業者が、「認定調査票」、「認定結果」、「主治医意見書」の資料提供を依頼するための様式です。

過誤申立書

◎介護給付費・介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書 [Excelファイル／58KB]

介護事業所が介護サービスの請求を誤った場合に、実績を取り下げる様式です。

住宅改修費支給申請書

◎住宅改修費支給申請書 [Wordファイル／44KB]

介護保険で規定されている住宅改修をするときの申請に使用します。

◎住宅改修理由書 [Excelファイル／78KB]

◎住宅改修承諾書 [Wordファイル／60KB]

福祉用具購入費支給申請書

◎居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル／46KB]

福祉用具購入費の支給申請をするときに提出するものです。