申請書・様式ダウンロード

下記の各種申請書はご自宅のパソコンにダウンロードして使用できます。
A4サイズのOA用紙に印刷し、直接役場に提出するか、郵送（郵送用と書かれた用紙のみ）で申請してください。  

• 国民健康保険
• 認定こども園
  • 教育利用希望者
  • 保育利用希望者
  • 退園・休園希望者
• 生活
  • 上下水道に関する申請書
  • 農業集落排水施設に関する申請書
  • 合併処理浄化槽に関する申請書
  • 村営住宅入居に関する申請書
  • 平田村民間賃貸住宅家賃補助に関する申請書

• 議会請願書・陳情書[PDFファイル／40KB]
• 住民票関係・戸籍関係郵便請求 [PDFファイル／138KB]
• 代理人選任届(印鑑）[PDFファイル／60KB]
• 転出証明郵便請求 [PDFファイル／152KB]
• 税関係証明の郵便請求申請書[PDFファイル／82KB]
• 各種証明書の委任状 [PDFファイル／124KB]
• 福島県広域予防接種請求書[PDFファイル／46KB]
• 予防接種請求書　石川郡医師会[PDFファイル／45KB]
• 予防接種請求書　田村医師会[PDFファイル／46KB]
• 特別徴収義務者用届出様式[PDFファイル／493KB]
• 法人設立（事務所等の設置）届出書[PDFファイル／97KB]
• 法人の異動（変更）届出書[PDFファイル／97KB]

国民健康保険  

• 高額療養費支給申請書[PDFファイル／174KB]
• 国民健康保険移送費支給申請書[PDFファイル／83KB]
• 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書[PDFファイル／89KB]
• 国民健康保険特別被保険者証交付申請書（遠隔地）[PDFファイル／75KB]
• 国民健康保険被保険者証再交付申請書[PDFファイル／73KB]
• 国民健康保険法第116条該当・非該当届（学生）[PDFファイル／75KB]
• 国民健康保険療養費支給申請書[PDFファイル／95KB]
• 施術同意書[PDFファイル／4.8KB]
• 第三者行為による傷病届[PDFファイル／99KB]
• 特定疾病認定申請書[PDFファイル／87KB]
• 領収書[PDFファイル／4.4KB]

認定こども園

教育利用希望者

• 　入園申込書[PDFファイル／59KB]
• 　支給認定申請書[PDFファイル／142KB]
• 　生育歴[PDFファイル／244KB]

保育利用希望者

• 　保育利用申込書[PDFファイル／67KB]
• 　支給認定申請書[PDFファイル／142KB]
• 　就労証明書 [Excelファイル／58KB]
• 　自営業証明書[PDFファイル／76KB]
• 　農業従事申立書[PDFファイル／82KB]
• 　求職活動申立書[PDFファイル／86KB]
• 　看護・疾病申立書[PDFファイル／51KB]
• 　生育歴[PDFファイル／244KB]

退園・休園希望者

• 　退園（休園）届（教育利用者）[PDFファイル／39KB]
• 　保育利用停止届（保育利用者）[PDFファイル／43KB]

生活

上下水道に関する申請書

• 　水道使用異動届（給水開始、使用停止、使用廃止、名義変更）[PDFファイル／69KB]

農業集落排水施設に関する申請書

• 　排水施設使用開始（再開）届[PDFファイル／72KB]
• 　排水施設使用休止（廃止）届[PDFファイル／46KB]
• 　排水施設使用者変更届[PDFファイル／84KB]

合併処理浄化槽に関する申請書

• 　補助金交付申請書[PDFファイル／96KB]
• 　変更承認申請書[PDFファイル／50KB]
• 　実績報告書[PDFファイル／143KB]
• 　補助金交付請求書[PDFファイル／40KB]

村営住宅入居に関する申請書

• 　村営住宅入居申込書[PDFファイル／119KB]
• 　請書[PDFファイル／68KB]
• 　村営住宅退去届[PDFファイル／52KB]

平田村民間賃貸住宅家賃補助に関する申請書

• 　平田村民間賃貸住宅家賃補助交付申請書[PDFファイル／73KB]
• 　平田村民間賃貸住宅家賃補助交付請求書[PDFファイル／69KB]
• 　平田村民間賃貸住宅家賃補助申請資格申請書[PDFファイル／93KB]